Приложение № 2
к Положению о конкурсе
«Лучший муниципальный служащий в Чувашской Республике»
А Н К Е Т А
муниципального служащего, претендующего
на участие в конкурсе «Лучший муниципальный служащий
в Чувашской Республике»
_______________________________________________
(наименование номинации)
Место
для цветной фотографии
3×4 см |
Фамилия ___________________________________
Имя ______________________________________
Отчество __________________________________
Дата рождения ____ ________________ _______ г.
Место службы ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, дата назначения на должность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Общий стаж _________ Стаж муниципальной службы _____________________
2. Классный чин, дата присвоения _______________________________________
__________________________________________________________________
3. Сведения об образовании:
|
Формальные
характеристики полученного
образования |
Последовательность получения образования |
|
начало окончание
________ _______
(месяц, год) (месяц, год) |
начало окончание
________ _______
(месяц, год) (месяц, год) |
начало окончание
________ _______
(месяц, год) (месяц, год) |
|
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура) |
|
|
|
|
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения) |
|
|
|
|
Специальность по диплому |
|
|
|
|
Специализация |
|
|
|
4. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
|
Формальные
характеристики дополнительного профессионального
образования |
Последовательность обучения |
|
начало окончание
________ _______
(месяц, год) (месяц, год) |
начало окончание
________ _______
(месяц, год) (месяц, год) |
начало окончание
________ _______
(месяц, год) (месяц, год) |
|
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка) |
|
|
|
|
Название организации, учебного заведения |
|
|
|
|
Место проведения программы (страна, город) |
|
|
|
|
Тема программы |
|
|
|
|
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение) |
|
|
|
5. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (при заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время):
|
Месяц и год |
Должность
с указанием организации |
Адрес организации |
|
поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Участие в общественных организациях (в том числе профессиональных, научно-технических и др.):
|
Годы пребывания |
Населенный пункт |
Название
организации |
Ваш статус в организации |
|
руководитель |
член руководящего органа |
член организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Участие в выборных органах (с указанием времени пребывания, наименования органа):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Какими языками владеете:
родной язык: _______________________________________________________
языки народов Российской Федерации: ___________________________________
__________________________________________________________________
иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
|
Язык |
Степень владения |
|
владею
свободно |
читаю и могу
объясняться |
читаю и перевожу со словарем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Навыки работы с компьютером:
|
Вид программного
обеспечения |
Степень владения |
Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать |
|
владею свободно |
имею общее представление |
не
работал |
|
Текстовые редакторы |
|
|
|
|
|
Электронные таблицы |
|
|
|
|
|
Правовые базы данных |
|
|
|
|
|
Специальные программные продукты |
|
|
|
|
|
Операционные системы |
|
|
|
|
11. Участвовали ли Вы в семинарах, форумах, конференциях, реализации программ, проведении экспериментов по направлению номинации Конкурса (перечислите):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Занимаетесь (занимались) ли Вы консультационной деятельностью? Основные вопросы консультирования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Занимаетесь (занимались) ли Вы преподавательской деятельностью (если да, укажите учебное учреждение, с какого времени преподаете и преподаваемую дисциплину) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Если есть:
ученое звание _______________________________________________________
ученая степень______________________________________________________
научные труды (сколько и в каких областях) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
изобретения (сколько и в каких областях) _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основные направления научных исследований (разработок)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
внедренные научные разработки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основные (наиболее значимые) публикации, книги, брошюры, статьи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Ваш план профессионального развития:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Назовите факторы, влияющие на Ваши самочувствие и работоспособность:
|
положительно |
отрицательно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от службы время):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Занятие спортом (вид, достижения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества муниципального служащего
|
Фамилия,
имя, отчество |
Наименование
организации и должность |
Контактные
телефоны |
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Нахождение в резерве:
|
Наименование резерва |
Должность, на которую включен
в резерв, дата включения в резерв |
|
Резерв управленческих кадров Чувашской Республики |
|
|
Резерв управленческих кадров муниципального образования |
|
|
Кадровый резерв на государственной гражданской службе в государственном органе, в том числе кадровый резерв на должность федеральной государственной гражданской службы, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации |
|
|
Кадровый резерв на государственной гражданской службе Чувашской Республики |
|
|
Кадровый резерв на муниципальной службе |
|
|
Иной резерв |
|
21. Какую еще информацию о своей профессиональной, практической и научной деятельности Вы хотели бы сообщить дополнительно
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________
E-mail _____________________________________________________________
Адрес для информирования ____________________________________________
Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в допуске к участию в конкурсе «Лучший муниципальный служащий в Чувашской Республике».
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий, обработку и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящей анкете, согласен (согласна).
__________________________________________________________________
(дата заполнения, подпись, расшифровка подписи муниципального служащего)
|
М.П. |
Фотография и данные о трудовой деятельности, об учебе соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании |
___ ______________ 20__ г. ________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия
работника кадровой службы)
_______________